Führt die Art der Volumentherapie zu renalen Komplikationen?

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Der Volumenhaushalt spielt eine große Rolle, sowohl bei der Prävention als auch bei der Therapie des akuten Nierenversagens (ANV). Dabei ist die Art der Volumentherapie, die zur Herstellung eines optimalen Volumenstatus genutzt wird, wahrscheinlich von Bedeutung. So legen neuere Studien nahe, dass die „physiologische“ 0,9%-Kochsalzlösung neben anderen unerwünschten Effekten (metabolische Azidose, Hyperkaliämie) insbesondere auch zu einer Nierenschädigung führt. Dies ist vor allem auf die erhöhte Chloridkonzentration zurückzuführen. So stellt sich die Frage, ob balancierte Vollelektrolytlösungen (mit reduzierter Chloridkonzentration) zur Volumentherapie geeigneter sind als 0,9%- Kochsalzlösung. Young et al. haben dies in einer großen randomisierten Studie insbesondere im Hinblick auf die renalen Komplikationen untersucht.

In dieser prospektiven, randomisierten, doppelblinden, multizentrischen Studie wurden 2.278 kritisch kranke Patienten eingeschlossen, die im Rahmen eines Intensivaufenthalts eine Volumentherapie benötigten. Ausgeschlossen waren Patienten, die bereits dialysiert wurden oder in naher Zukunft eine Dialyse brauchten. Die Patienten erhielten entweder eine balancierte Chlorid-reduzierte, Acetat-gepufferte Vollelektrolytlösung (Plasma-Lyte 148 – P148) oder 0,9%-Natriumchloridlösung während des Aufenthalts auf der Intensivstation. Die Menge der Volumengabe war nicht festgelegt und war dem behandelnden Arzt überlassen. Primärer Endpunkt war der Unterschied in der Inzidenz eines ANV definiert nach dem Serumkreatinin-Kriterium der RIFLE-Klassifikation. Sekundäre Endpunkte waren unter anderem. die maximale Veränderung des Serumkreatinins, Notwendigkeit eines Nierenersatzverfahrens und die Krankenhaussterblichkeit.

Von den eingeschlossenen und analysierten Patienten erhielten 1.152 P148 und 1.110 0,9%-Natriumchloridlösung. Die untersuchten Gruppen unterschieden sich nicht hinsichtlich der Ausgangskriterien. Die mediane Menge der untersuchten Volumentherapie war in beiden Gruppen gleich und betrug 2 l. Ein ANV trat in der P148-Gruppe in 102 Fällen (9,6%) und in der NaCl-Gruppen in 94 Fällen (9,2%) auf (p=0,77). Auch in den sekundären Endpunkten Notwendigkeit eines Nierenersatzverfahren (P148-Gruppe: 3,3% vs. NaCl-Gruppe: 3,4%; p=0,91) und Mortalität (P148-Gruppe: 7,6% vs. NaCl-Gruppe: 8,6%; p=0,40) war kein Unterschied zwischen den behandelten Gruppen feststellbar. Ebenso bestand kein Unterschied in allen anderen sekundären Endpunkten.

Die Studie zeigt, dass die Gabe von 0,9%-Natriumchloridlösung weder mit einer Nierenschädigung noch mit einer erhöhten Mortalität assoziiert war. Dabei sind jedoch einige Dinge zu beachten: So wiesen die eingeschlossenen Patienten keine sehr hohe Krankheitsschwere auf, und die Menge der Volumentherapie war eher gering (2 l im stationären Verlauf). Mit anderen Worten: In einer Population mit niedrig-Risiko kritisch-kranken Patienten sind Infusionsmengen von bis zu zwei Liter einer 0,9%-Kochsalzlösung ungefährlich bezüglich der Niere und der Prognose. Ob dies auch für schwerer kranke Populationen oder höhere Dosen von 0,9%-Kochsalzlösungen gilt, vermag diese Studie nicht zu beantworten. Das Ergebnis dieser Erhebung gibt somit eine gewisse Sicherheit für die oben genannten Bedingungen. Allerdings sollten die alarmierenden Befunde aus anderen Studien hinsichtlich der Gabe von 0,9%-Kochsalzlösung Anlass dazu geben, diese Ergebnisse nicht auf andere Bedingungen zu übertragen.

Quelle: Young, P. et al.: "Effect of a Buffered Crystalloid Solution vs Saline on Acute Kidney Injury Among Patients in the Intensive Care Unit: The SPLIT Randomized Clinical Trial", JAMA. 2015 Oct 27;314(16):1701-10, doi: 10.1001/jama.2015.12334.

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